• Nom et Prénom :

• Adresse :

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• Portable :

• Situation Familiale ( marié(e), divorcé(e), célibataire, veuf(veuve) ):

• Nombre d'enfants à la maison :

• Etes-vous propriétaire d’une maison ? :

• Si oui ; avez-vous un crédit à rembourser ? :

• Avez-vous une voiture ? :

• Avez-vous des dettes ou des crédits à la consommation à rembourser ? :

• Recevez vous une aide ou une autre entrée quelconque (prestations sociales, allocations ou une aide de la famille, de votre entourage ou d’une association) ? :

• Quel est votre revenu mensuel (couple) ? :

• Si vous travaillez ;
Quel est votre métier et celui de votre (mari, épouse) ? Travaillez-vous à plein temps ou à temps partiel ? :

• Est-ce que vous ou votre (mari, épouse) étudiez ? A temps plein ou à temps partiel ?

• Avez-vous eu le droit à une réduction à la Arnona ? Si oui, quel pourcentage avez-vous obtenu ? :

• Si une ou plusieurs personnes du foyer a des besoins particuliers (soins médicaux, matériel médical, médicaments etc.…) Merci de le mentionner.
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